ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS

Las anastomosis arteriovenosas permiten que la sangre saltee los capilares al proveer rutas directas entre las arterias y las venas.

Por lo general en un lecho microvascular las arterias transportan la sangre hacia los capilares y las venas los drenan. Sin embargo, no toda la sangre pasa necesariamente de las arterias a los capilares y de estos a las venas. En muchos tejidos hay rutas directas entre las arterias las venas que desvían la sangre para que no pase por los capilares. Estas rutas se denominan anastomosis arteriovenosos (AV). Las anastomosis AV son comunes en la piel de la punta de los dedos, en la nariz, en los labios y en el tejido eréctil del pene y del clítoris. La arteriola de las anastomosis AV suele estar enrollada como un selenoide tiene una capa muscular lisa relativamente gruesa, esta encerrada en una capsula de tejido conjuntivo posee una inervación abundante. A diferencia de lo que ocurre en los esfínteres precapilares ordinarios, la contracción del musculo liso arteriolar en una anastomosis AV envía la sangre en un lecho capilar; la relajación del musculo liso envía envía la sangre hacia una vénula saltea el lecho capilar. La anastomosis AV interviene en la termorregulación a la altura de la superficie corporal. El cierre de las anastomosis en la piel hace que la sangre circule del lecho capilar, lo cual aumenta la pérdida de calor. La apertura de las anastomosis en la piel reduce el flujo sanguíneo a los capilares cutáneos con lo que se conserva el calor corporal. Tejido eréctil como el del pene el cierre de las anastomosis AV dirige el flujo sanguíneo hacia el interior de los cuerpos cavernosos para hincar la respuesta eréctil. Vías preferenciales cuyo segmento proximal recibe el nombre de Metarteriola permite que un poco de sangre pase en forma más directa desde una arteria hacia una vena y tanto de las arteriolas como metarteriola surgen capilares aunque estos no tienen musculo liso en sus paredes, en su sitio de origen hay un esfínter muscular liso esfínter precapilar que controla la cantidad de sangre que pasa por el lecho capilar.

VENAS

Las túnicas de las venas no están bien definidas y las venas se clasifican en pequeñas o vénulas subclasificadas en vénulas poscapilares y musculares, venas medianas y grandes.

Venas grandes y medianas: Poseen tres capas, llamadas túnica íntima, media y adventicia, estos estratos no tienen límites tan nítidos, las venas tienen paredes más finas que sus arterias anexas y la luz de la vena es mayor que la de la arteria, la luz arteriolar suele ser permeable la de la vénula con frecuencia está colapsada, muchas venas en especial las que transportan la sangre en contra de la gravedad como las de las extremidades, contiene válvulas que aseguran que la sangre fluya en una sola dirección de retorno al corazón, las válvulas está formadas por valvas semilunares compuestas de una delgada lámina de Tejido conjuntivo cubierta por Células endoteliales.

VÉNULAS

Las vénulas musculares se distinguen de las poscapilares por la presencia de una túnica meda.

Vénulas poscapilares: Reciben sangre desde los capilares y tiene un diámetro de .02mm, poseen un revestimiento endotelial con su lámina basal y pericitos. El endotelio de las vénulas poscapilares es el principal sitio de acción de agentes vasoactivos como la histamina y la serotonina, la respuesta a estos agentes produce la extravasión de líquido durante la inflamación y las reacciones alérgicas. Las vénulas poscapilares de los ganglios linfáticos también participan en la migración transmural de los linfocitos de la luz vascular hacia el tejido linfático y se conocen también como Vénulas del Endotelio alto (HEV), por el aspecto cuboide prominente de sus células endoteliales y sus núcleos ovoides.

Vénulas musculares: Se ubican e a continuación de las vénulas poscapilares en la circulación venosa de retorno al corazón, y tiene un diámetro de hasta 0,1 mm. Mientras que las vénulas poscapilares no poseen una verdadera túnica media las vénulas musculares tiene una o dos capas de musculo liso que forman una túnica media. Estos vasos también poseen una túnica adventicia delgada.

Venas medianas: Tienen un diámetro de 10 mm. La mayor parte de las venas con nombre son las venas medianas. Las válvulas son una característica distintiva de estos vasos y son más abundantes en la parte inferior del cuerpo en particular en las extremidades inferiores, para impedir el flujo retrogrado de la sangre por la acción de la gravedad. Las tres túnicas de la pared son muy obvias en las venas medias o de mediano calibre.

Túnica íntima: Consiste en un endotelio con su lamina basal, una delgada capa subendotelial delgada con células musculares lisas ocasionales dispersas entre los elementos del tejido conjuntivo y una fina membrana elástica interna.

Túnica media: De mediano calibre es mucho más delgada que de la misma capa de la arterias medianas. Contiene varios estratos de células musculares lisas de disposición circular entremezcladas con fibras colágenas y elásticas. En el límite con la adventicia puede haber células musculares lisas de disposición longitudinal.

Túnica adventicia: Es más gruesas que la túnica media y se compone de fibras colágenas y redes de fibras elásticas.

VENAS GRANDES

En las venas grandes la túnica media es relativamente delgada la túnica adventicia es relativamente gruesa

Las venas con un diámetro superior a 10 mm se clasifican como venas grandes. La intima de estas venas consiste en un revestimiento endotelial con su lámina basal, una pequeña cantidad de tejido conjuntivo subendotelial y algunas células musculares lisas. El límite entre la túnica íntima y la túnica media no suele ser claro y no siempre resulta fácil decidir si las células musculares lisas cercanas al endotelio pertenecen a la primera túnica o a la segunda. La túnica media es relativamente delgada contiene células musculares lisas de disposición circunferencial, fibras colágenas algunos fibroblastos. En algunos animales pero no en los seres humanos, las células musculares cardiacas se extienden hacia la túnica media de las venas cavas, las venas pulmonares en las cercanías de su unión con el corazón. La túnica adventicia de las venas grandes (por ej. de las venas subclavias y las venas cavas) es la capa mas gruesa de la pared vascular. Junto con las fibras colágenas, las fibras elásticas los fibroblastos habituales la túnica adventicia también contiene células musculares lisas de disposición longitudinal.

VENAS ATIPICAS

En varios sitios hay venas con estructuras muy atípicas. Por ejemplo, los conductos venosos de la cavidad craneana, llamados senos venosos durales, son en esencia espacios amplios en la duramadre que están tapizados por células endoteliales. Las venas de ciertos otros sitios (por ej. retina, placenta, trabéculas del bazo) también tiene paredes atípicas se comentan en los capítulos en los que se describen estos órganos.

VASOS LINFATICOS

Los vasos linfáticos transportan líquidos desde los tejidos hacia el torrente sanguíneo

Además de los vasos sanguíneos existe otro grupo de vasos por los cuales circula el líquido llamado linfa en la mayor parte de los organismos. Estos vasos linfáticos son auxiliarles de los vasos sanguíneos pero mientras que estos transportan sangre desde de los demás tejidos hacia a ellos, los vasos linfáticos son unidireccionales porque solo transportan la linfa desde tejidos hacia la sangre. Los vasos linfáticos de calibre más pequeño se llaman capilares linfáticos, son especialmente abundantes en el tejido conjuntivo laxo subyacente al epitelio de la piel y las membranas mucosas. Los capilares linfáticos comienzan como fondo de saco ciegos en los lechos microvasculares y convergen en vasos de calibre cada vez mayor llamados vasos linfáticos que finalmente se reúnen para formar dos conductos principales que desembocan en el torrente sanguíneo a la altura de las grandes venas de la base del cuello. El sitio de desembocadura es el ángulo entre la vena yugular interna y de a la vena subclavia. El mayor de los vasos linfáticos que drena una gran parte del organismo y desemboca en el ángulo venoso izquierdo del cuello, es el conducto torácico, el otro conducto principal que drena en el ángulo gulosubclavio derecho es el conducto linfático derecho (ex gran vena linfática).

Los capilares linfáticos son más permeables que los capilares sanguíneos recogen el exceso de líquido con proteínas abundantes que hay en el tejido.

Los capilares linfáticos constituyen una parte singular del sistema circulatorio que forma una red de vaso de pequeños calibre en el tejido. Dada su permeabilidad mayor, los capilares linfáticos son más eficaces que los capilares sanguíneos para extraer el líquido con proteínas abundantes de espacio intercelular. Una vez que el líquido recogido entra en el vaso linfático se denomina linfa. Los vasos linfáticos también ven como vía de trasporte preferencial de proteínas lípidos que son demasiado grandes para atravesar las fenestraciones de los capilares absortivos del intestino delgado. Antes de llegar a la sangre la linfa pasa por los ganglios linfáticos donde es expuesta a las células del sistema inmunitario. Por lo tanto los vasos linfáticos no solo sirven como auxiliares de los casos sanguíneos sino que además representan en componente integral del sistema inmunitario. Los capilares linfáticos son esencialmente conductos revestidos endotelio por que, a diferencia de los capilares sanguíneos típicos carecen de una lámina basal continua. Esta lámina basal incompleta podría explicar su gran permeabilidad. Entre la lamina basal incompleta el colágeno perivascular se extienden sin filamentos de anclaje, estos filamentos contribuirán a impedir el colapso de la pared de los vasos en los momentos en que aumenta la presión en los tejidos, como en la inflamación. Con forme aumente el calibre de los casos linfáticos su pared se torna mas gruesa. El espesor cada vez mayor es producto del aumento del tejido conjuntivo de haces de musculo liso. Los vasos linfáticos poseen válvulas que impiden el reflujo de la linfa, con lo que se asegura un flujo unidireccional el sistema vascular linfático carece de una bomba central el avance de la linfa es lento y esta expulsado sobre todo por la compresiones de los vasos linfáticos por los músculos esqueléticos contiguos.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Angina de pecho

Constituye una de las tres manifestaciones funda mentales de la cardiopatía isquémica, junto con el infarto del miocardio y la muerte súbita.

Es la enfermedad que afecta al corazón como consecuencia de la pérdida de equilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio (riego coronario) y la demanda de este tejido (consumo de oxígeno miocárdica). La isquemia miocárdica puede manifestarse en forma brusca o aguda como sucede en el infarto del miocardio, angina inestable o muerte súbita, o bien, por el contrario, puede manifestarse como un padecimiento crónico o angina de pecho estable.

Etiopatogenia: Los mecanismos por los cuales se produce isquemia miocárdica con mayor frecuencia son la aterosclerosis, el espasmo coronario, así como alteración de algunos factores de la regulación de la microcirculación coronaria.

Como ya ha sido señalado anteriormente en relación a la aterosclerosis, la obstrucción paulatina de las arterias va disminuyendo el riego y en el caso de las arterias coronarias la obstrucción puede pasar inadvertida hasta que se compromete la luz arterial aproximadamente en 70 %, momento en el cual comienza a presentarse el desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno por parte del miocardio. Usualmente cuando existe una obstrucción de tal magnitud, la cantidad de sangre que pasa durante el reposo es suficiente para suplir las necesidades metabólicas del área irrigada, pero cuando el sujeto realiza un ejercicio aparece el desequilibrio entre oferta y demanda y con ello aparece la isquemia de la zona tributaria del vaso obstruido. En esta forma se relacionan la obstrucción ateromatosa coronaria y la angina de pecho estable.

Espasmo coronario: El tono vascular coronario está influido normalmente por múltiples factores neurohumorales y en ocasiones el desajuste de estos mecanismos puede originar vasoconstricción aguda e intensa de un grueso tronco coronario (es pasmo coronario), originando isquemia miocárdica aguda. En clínica el espasmo coronario se relaciona con la angina de Prinzmetal.

Alteraciones de la microcirculación coronaria: Normalmente las arterias coronarias intramurales permiten la distribución uniforme del flujo sanguíneo, tanto en reposo como en el ejercicio, gracias a su permeabilidad y la regulación de su tono. Así, durante el ejercicio, normalmente ocurre vasodilatación intramural con objeto de aumentar el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno necesario.

La perfusión coronaria del ventrículo izquierdo se realiza fundamentalmente en la diástole, lo que explica la aparición de manifestaciones isquémicas cuan do la presión diastólica desciende en forma importante como sucede en casos de insuficiencia aórtica grave. Por el contrario cuando la presión diastólica ventricular está aumentada como sucede en la insuficiencia cardíaca, miocardiopatía hipertrófica acentuada, miocardiopatía restrictiva, estenosis aórtica grave, también disminuye el gradiente de perfusión miocárdica y puede ser causa de isquemia miocárdica.

La hipertrofia de la masa cardíaca puede ser causa de desbalance entre oferta y demanda de oxígeno, lo que puede ser causa de aparición de isquemia, tal como se puede observar en casos de estenosis aórtica grave, hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva y en casos de miocardiopatía hipertrófica.